社会福祉法人等利用者負担軽減申請にかかる申告書 介護保険申請書等 | 城陽市

社会福祉法人等利用者負担軽減申請 申告書

※世帯 ５ 万 以上 人増え ５ 万 加算 該当しませ

※施設入所者 い 入所前 世帯 記入し く い

本 人 世帯員 続柄 世帯員 続柄

氏 名

老齢 金・ 職 金等 老齢 金・ 職 金等 老齢 金・ 職 金等

遺族 金・障害 金・老齢福 祉 金・雇用保険等

遺族 金・障害 金・老齢福 祉 金・雇用保険等

遺族 金・障害 金・老齢福 祉 金・雇用保険等

給 収入

そ

合計金額

市民税

課税状況 ^{課税 ・ 非課税 課税 ・ 非課税 課税 ・ 非課税}

※「障害 金・遺族 金・恩給・老齢福祉 金等 あ 方・・・前 中 金額 わ 書類 写 添付し く い

※転入等 よ 城陽市 税情報 い方 前住所 課税証明又 確定申告 控え等 添付し く い 預貯金等

※世帯 ５ 万 以上 人増え 万 加算 該当しませ

・ 無

金融機関等 口座名義 預貯金額

銀行・信金 農協・郵便局 銀行・信金 預 貯 金 農協・郵便局

・ 無

銀行・信金 農協・郵便局 銀行・信金 農協・郵便局 銀行・信金 農協・郵便局 銀行・信金 農協・郵便局 銀行・信金 農協・郵便局

種 類 評価概算額

・ 無

※公的 金 給等 預貯金通帳 提示し く い ^{裏面 あ ます⇒} 社福法人

課税 ・ 非課税 公的 金

福祉 金等

世帯員 続柄

現 金

価証券

額 面 口座番号 老齢 金・ 職 金等

遺族 金・障害 金・老齢福 祉 金・雇用保険等

動産

※本人及び世帯員 居住用以外 資産 持 場合 該当しませ

所 種 類 所在地

土 地 ・ 無 宅 地

・ 無 田 畑

・ 無 山林 そ

建 物 ・ 無 居 住 用

・ 無 そ

扶養状況

※市民税課税 親族 扶養 い 場合 該当しませ

市民税 扶養者 い ．あ 扶養者 氏名

扶養者 住所

． し 健康保険証 名義人 ．本人

後期高齢者医療 除く ．そ 健康保険証 名義人

住 所 続 柄

前記 ～ 各申告 容 相違 い 再確認します

事実 異 判明し 場合 減額認定 消 異義あ ませ

申請者 被保険者 ㊞

資産調査承諾書

成 日

住 所

被保険者氏名 ㊞

世帯員氏名 ㊞ 世帯員氏名 ^㊞

世帯員氏名 ㊞

社会福祉法人等 よ 利用者負担軽減対象 確認 金融機関等 対し 私及び世帯員 資産調査す 承諾します

所 者氏名

市民税課税 ・ 市民税非課税

市民税課税 ・ 市民税非課税